KLINIK BETHESDA Tschugg - Zuweisung
Telefon Neurorehabilitation:
Telefon Parkinson:
Telefon Epileptologie:
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E-Mail:
032 338 43 38
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pataufnahme.klinik-bethesda@hin.ch
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Neurorehabilitation
Parkinson
Epileptologie
Gewünschtes Eintrittsdatum:
Geplante Aufenthaltsdauer:
Sprache:
D
F
I
andere
m
w
Name:
Vorname:
AHV-Nr.:
Geb.-Datum:
Adresse:
PLZ/Ort:
Tel.:
Krankenversicherung:
Vers.Nr.:
Vers.klasse:
privat
halbprivat
allgemein
Zusatzvers. ganze CH
Krankheit
Unfall
Hausarzt:
Dianosen: (bei mehreren Diagnosen bitte komplette Diagnoseliste beifügen)
Zuweisungsgrund:
Epileptologie:
Komplexdiagnostik
Komplexbehandlung
Prächirurgische Phase I
Rehabilitation Funktionsdefizite:
keine Besonderheiten
Clostridien
HIV
Hepatitis A/B/C/D
ESBL
MRSA
andere Isolationen:
desorientiert/delirant
braucht kontinuierlich Überwachung/Sitznachtwache
braucht Fixation
aggressiv
Sind Schluckstörungen vorhanden?
nein
ja
Tracheostoma
PEG-Sonde
naso-gastrale Sonde
Sondenernährung
Ernährung mit Hilfe
Spezialkost:
Sind Sprachstörungen vorhanden?
nein
ja
Aktuelle Medikation (p.o./i.v./p.a.):
iv. Antibiotika-Therapie während Reha notwendig
Zusätzliche Infos:
Dialyse
Chemotherapie
Radio-Chemo-Therapie
Immuntherapie
Pflegebedürftigkeit:
Patient:
ist bettlägerig
benötigt Hilfe beim Aufstehen/Toilette
Fortbewegung:
frei
an Stöcken
Rollator/Böckli
Rollstuhl
sturzgefährdet
Essen:
selbständig
mit teilweiser Hilfestellung
nur mit Hilfe
Waschen:
selbständig
mit teilweiser Hilfestellung
nur mit Hilfe
Ankleiden:
selbständig
mit teilweiser Hilfestellung
nur mit Hilfe
Wechsel Bett Rollstuhl:
selbständig
mit teilweiser Hilfestellung
nur mit Hilfe
Belastbarkeit:
uneingeschränkt
leicht eingeschränkt
stark eingeschränkt
Nur bei MS EDSS-Score:
Ausscheidung:
Stuhlinkontinenz
Urininkontinenz
Stoma
Zystofix
Dauerkateter
(
transurethral
suprapubisch )
Zusätzliche Infos Pflege:
ZVK
Port à Cath
CPAP-Therapie
Dekubitus
VAC-Verband
Soziale Situation:
wohnt mit Bezugsperson
wohnt alleine
wohnt im Alters- oder Pflegeheim
Berufstätig
im geschützten Rahmen
Ziele der Behandlung:
Mobilisation
Verbesserung der Lebensqualität
Bett-Rollstuhl-Mobilisation
Anpassung von Hilfsmitteln
Umgang mit Hilfsmitteln
Krankheitsbewältigung
Förderung der Autonomie (Umgang mit Teilbelastung/Bewegungseinschränkung)
Rückkehr nach Hause ermöglichen
mit amb. Hilfe (z.B. Spitex)
ohne amb. Hilfe
Anpassung der Medikation
amb. Therapiemöglichkeiten sind ausgeschöpft
benötigte Therapieintensität ist amb. nicht möglich
Entlassung ins Pflegeheim?
ja
nein        angemeldet
ja
nein
Patient wurde über den Reha-Aufenthalt und über die Reha-Ziele informiert:
ja
Zuweisender Arzt:
Institution:
Adresse:
PLZ/Ort:
Tel. (Direktwahl):
Kontaktperson (falls nicht zuweisender Arzt)
Name/Vorname:
Tel.:
Je 1 Exemplar geht an:
- Hospitalisationsmanagement, KLINIK BETHESDA
  (dieses Dokument gilt als Anmeldung)
- Das Kostengutsprachegesuch muss vom Zuweiser an die Krankenkasse gesendet werden
  (dieses Dokument kann als Kostengutsprachegesuch verwendet werden)
Bitte vor Eintritt sämtliche Unterlagen wie Austrittsbericht, Untersuchungsbefunde
und Röntgenbilder ans Hospitalisatiosmanagement Fax: 032 338 40 11 senden.
DIE KLINIK IM SEELAND     LA CLINIQUE DES TROIS LACS
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