CLINIQUE BETHESDA Tschugg - Demande d'hospitalisation
Téléphone Neuroréhabilitation:
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Fax:
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Neuroréhabilitation
Parkinson
Épileptologie
Entrée souhaitée:
Durée Prévue du séjour:
Langue:
A
F
I
autre
m
f
Nom:
Prénom:
No AVS:
Date de naissance:
Adresse:
CP/Lieu:
Tél.:
Caisse maladie/Assurance:
No d'assuré:
Catégorie:
privé
mi-privé
commune
complément d'assur. toute la CH
maladie
accident
Médecin traitant:
Diagnostic: (si plusieurs diagnostics, veuillez joindre SVP la liste complète des diagnostics)
Motif d'hospitalisation:
Épileptologie:
Diagnostic complexe
Traitement complexe
Phase préchirurgicale l
Réhabilitation Déficit de fonctionalité:
Aucune particularité
Clostridien
SIDA
Hépatite A/B/C/D
BLSE
MRSA
autres Isolements:
désorienté/delirant
besoin de surveillance continue/surveillance de nuit
besoin de fixation
aggressif
Troubles de déglutition?
non
oui
Trachéostome
Sonde PEG
Sonde naso-gastrale
Nutrition par sonde
Aliment. avec de l‘aide
Régime alimentaire:
roubles du langage?
non
oui
Médication actuelle (p.o./i.v./p.a.):
iv. thérapie antibiotique pendant le séjour est nécessaire
Informations complémentaires:
Dialyse
Chimiothérapie
Radio-Chimiothérapie
Thérapie immunitaire
Profil de l‘autonomie:
Patient:
est alité
besoin de l’aide pour se lever/toilette
Se déplacer:
libre
béquilles
déambulat.
chaise roul.
risque de chute
Manger et boire:
autonome
exige de l’aide
dépendant
Se laver:
autonome
exige de l‘aide
dépendant
S‘habiller:
autonome
exige de l‘aide
dépendant
Chang. lit, chaise roul.:
autonome
exige de l‘aide
dépendant
Capacité de charge:
illimitée
légèrement limitée
très limitée
Seulement sclérose en plaques, l'échelle EDSS:
Rejets anthropiques:
Incontinence anale
Incontinence vésicale
Stoma
Zystofix
Cathéter permanent
(
transuréthral
suprapubique )
Informations complémentaires de soins:
CVC
Port à Cath
CPAP-Thérapie
Dekubitus
Pansement VAC
Situation sociale:
vit avec personne référence
vit seule
vie dans une maison de retraite ou un home médicalisé
travaille
dans un cadre protégé
But du séjour:
Mobilisation
Amélioration de la qualité de vie
Mobilisation lit-chaise roulante
Adaptation moyens auxiliaires
Utilisation moyens auxiliaires
gérer et surmonter la maladie
Stimulation et amélioration de l’autonomie (gérer charge partiel/mobilité réduite)
Préparation du patient au retour chez lui
avec de l’aide ambulatoire (p.ex. Spitex)
sans aide amb.
Adaptation de la médication
Thérapies ambulatoires sont épuisées
Intensité de thérapie nécessaire n’est pas possible en ambul.
Admission dans un EMS après la sortie?
oui
non        inscript
oui
non
Le patient a été informé du séjour de réhabilitation et les buts de la réhabilitation:
oui
Médecin envoyeur:
Institution:
Adresse:
CP/Lieu:
Tél. (direct):
Personne de contact (si n’est pas médecin envoyeur)
Nom/Prénom:
Tél.:
1 exemplaire à:
- Management d‘hospitalisation, CLINIQUE BETHESDA
  (comme demande d‘admission)
- La demande pour la garantie de paiement doit être envoyé directement par le médecin envoyeur au médecin-
  conseil de l’assureur maladie
(ce document peut être utilisé comme demande pour la garantie de paiement)
Veuillez SVP nous envoyer par Fax tous les documents tels que le rapport de sortie,
les résultats des divers examens ainsi que les images et rapports de radiologie
avant l’admission du patient au management d’hospitalisation, numéro de Fax: 032 338 40 11
DIE KLINIK IM SEELAND     LA CLINIQUE DES TROIS LACS
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